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Quirófano
Cuando no es posible enfocar un tratamiento con intención curativa, esto ocurre en general en los pacientes que llegan tarde a la consulta con enfermedad muy avanzada, la radioterapia es útil para calmar el dolor, evitar fracturas óseas y disminuír masa tumoral.
Máscaras termomoldeables para tratamientos de cabeza y cuello.
Protecciones conformadas de cerrobend para campos de Electrones.
El objetivo de irradiar los productos sanguíneos es
disminuir el riesgo inmunológico asociado a la transfusión
de sangre en pacientes transplantados. Mediante la irradiación se
logra la depresión inmunológica de los linfocitos, sin causar
daño a plaquetas y otros elementos sanguíneos.
En el Departamento de Física Médica del IPRO, se diseñó y construyó para tal fin una caja de acrílico con compartimentos para alojar las bolsas que contienen los productos sanguíneos. La irradiación se efectúa con un par de haces opuestos y paralelos de Cobalto 60. La dosis mínima es 25 Gy y la máxima 27.7 Gy.
Irradiación de Sangre
Radioterapia conformada: es una técnica para moldear el volumen
tumoral que se decide irradiar. Esto se hace utilizando moldes de cerrobend
(conformadores) o colimador multihojas. El objetivo es delimitar el volumen
blanco para entregar alta dosis de radiación con mínima dosis
en el tejido sano y órganos a riesgo.
La razón para aumentar la dosis en el tumor es incrementar
la probabilidad de control tumoral, este efecto se ha podido demostrar
claramente en el cáncer de próstata (dosis mayores a 74 Gy
aumentan sobrevida libre de enfermedad química). Sin embargo, no
siempre el aumento de la dosis es el único factor que influye en
el control tumoral, también existe el fenómeno de radioresistencia
inherente de algunos tumores, en cuyo caso el aumento de la dosis debería
ser extremadamente alto para obtener pequeñas diferencias en el
control tumoral.
El otro objetivo de la conformación de los volúmenes
es disminuir al máximo la dosis entregada al tejido normal que rodea
al tumor. La importancia de la dosis recibida por el tejido normal fue
especialmente reconocida por el National Institute of Health en 1980.
El ICRU 50 ( International Commission on Radiation Units and Measurements)
define órgano a riesgo como el tejido normal cuya sensibilidad a
la radiación puede influenciar significativamente la planificación
del tratamiento y/o la prescripción de la dosis. Esto significa
que si el órgano a riesgo está involucrado en la dosis total
prescripta y esta dosis es superior a la tolerada por dicho órgano,
se puede manifestar enfermedad secundaria que modificará la calidad
de vida del paciente. Visto desde otra óptica también puede
ocurrir que la dosis prescripta al tumor sea inferior a la óptima,
a los fines de respetar la dosis de tolerancia del órgano a riesgo,
como sucede en los tumores medulares. Los siguientes son ejemplos de "órganos
a riesgo": para la irradiación de la próstata, recto y vejiga;
para la irradiación de la mama izquierda, corazón, pulmón
y arterias coronarias; para los tumores de cabeza y cuello, glándulas
parótidas.
Reconstrucción tridimensional y curvas de isodosis proyectadas
sobre un plano
axial y sagital en un tratamiento de próstata
Planificación Tridimensional: esta planificación abarca
un proceso largo y complejo cuyos componentes principales son el planificador
computado tridimensional (3DTP) y el tomógrafo. El objetivo es ver los
volúmenes, tanto tumoral como órgano a riesgo en las tres dimensiones,
lo que permite una distribución de dosis precisa y homogénea en
todo el volumen tumoral con menor irradiación de los tejidos vecinos.
Cuando además de la planificación tridimensional, se moldea la
forma del tumor con conformadores de cerrobend o colimador multihojas,
la técnica de llama " Radioterapia Conformada Tridimensional" (3D CRT).
Procedimiento
Primer paso: inmovilización del paciente para lo cual se utilizan
máscaras, moldes o accesorios para sujetar diferentes partes del
cuerpo, con el objetivo de asegurar precisión y reproducibilidad.
Reconstrucción tridimensional de un tumor en encéfalo
y su relación con las
estructuras óseas vecinas. Visualización de un haz
de radiación (líneas
amarillas)
Segundo paso: en el simulador convencional se determina el mejor posicionamiento y se define un isocentro provisorio. Después el paciente se traslada a un tomógrafo con camilla plana calibrado para tal fin. El posicionamiento respeta las condiciones y accesorios que utilizará durante el tratamiento radiante. Se realizan los cortes tomográficos a nivel del volumen tumoral, órganos a riesgo y todo el margen de tejido que el médico decide. Estos cortes se hacen espaciados de acuerdo al tamaño y forma de la región de interés (para próstata cada 3mm, para mama cada 10 mm). Para esta tomografía de simulación se usan medios de contraste, excepto contraindicación médica. Las imágenes se transfieren a una estación de trabajo utilizando el protocolo DICOM para ser almacenado en un medio magnético (Zip) el cual será leído en el planificador tridimensional. Este procedimiento se denomina simulación virtual.
Tercer paso: en el planificador computado tridimensional el médico
contornea los volúmenes en todas las imágenes de la TAC de
simulación. El volumen blanco clínico (CTV) definido
como el volumen de tejido que incluye al tumor como se ve en la TAC de
simulación más un margen considerando la extensión
subclínica del mismo. Ejemplos: el CTV de un ependimoma de bajo
grado es el tumor o el lecho quirúrgico más 1 cm y el de
un cáncer de próstata es la próstata más las
vesículas seminales. Al CTV se le da un margen para compensar
errores de posicionamiento y otras incertidumbres, generando el volumen
blanco de planificación (PTV). El tamaño del PTV es variable
y se decide en equipo con los físicos. Previamente se ha dibujado
el contorno de los órganos a riesgo, también en todos los
cortes. Se usan colores para diferenciar los volúmenes.
En el planificador se puede ver y elegir el arreglo de haces y la distribución
de la dosis, no solo en una vista axial sino también sagital y coronal.
Al final de esta planificación tridimensional se genera la Radiografía
Digital Reconstruida (RDR) con el conjunto de imágenes
de la tomografía.
La evaluación cuantitativa del plan de tratamiento se hace con
los histogramas dosis/volumen (DVH) del tumor y de cada órgano a
riesgo. El histograma es una representación gráfica de la
cantidad de dosis que recibirán esos blancos de acuerdo a
esa planificación. Puede utilizarse para comparar varias planificaciones
y seleccionar la más conveniente de acuerdo a la relación
control tumoral vs complicaciones. Con la cantidad de dosis obtenida del
histograma se puede estimar la probabilidad de control tumoral y
la toxicidad tardía por medio del método lineal cuadrático.
Del planificador también se obtiene la plantilla para el dibujo
y construcción de las protecciones para conformar el volumen, además
todos los parámetros del equipo de tratamiento para llevar a cabo
el plan.
Cuarto paso: control en el Acelerador Lineal: una vez posicionado el
paciente en la camilla de tratamiento y con los conformadores en la bandeja
del cabezal del equipo se obtiene una o más radiografías
verificadoras en posición de irradiación, utilizando
placas radiográficas especiales para altas energías. Este
procedimiento se repite periódicamente durante el tratamiento radiante.
El objetivo de la verificación es corregir desplazamientos y comprobar
que el volumen irradiado corresponda al planificado.
Reconstrucción tridimensional de un tumor en encéfalo
y su relación con las
estructuras óseas vecinas. Visualización de un haz
de radiación (líneas
amarillas)
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